Напишите нам Позвоните нам

АНКЕТА ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА

    Уважаемые пациенты!
    Успешность стоматологического лечения может зависеть от наличия и степени развития общих болезней организма. Врачу-стоматологу очень важна информация о состоянии Вашего здоровья. Она поможет правильно составить план лечения, обеспечить безопасность и эффективность проведения лечебных мероприятий, дать обоснование гарантии на проделанную работу.

    Неправильная информация может повредить вашему здоровью.

    Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним.

    Конфиденциальность гарантируется.

    Клиника оставляет за собой право осуществления и использования в научных целях фото и видеосъемки клинических ситуаций пациента (без использования изображения лица).

    Контактные данные

    Телефон

    Ответьте на вопросы:

    1. Аллергические реакции, бытовые или медикаментозные, анестетики?

    2. Теряли ли сознание от медицинских и стоматологических манипуляций?

    3. Инфаркт миокарда, инсульт

    4. Наличие кардиостимулятора

    5. Нарушение свертываемости крови

    6. Сахарный диабет

    7. Заболевание щитовидной железы

    8. Вирусный гепатит А; B; C; Туберкулез; Венерические заболевания

    9. Бронхиальная астма

    10. Заболевание гайморовых пазух

    11. Глаукома

    12. Эпилепсия или другие заболевания нервной системы

    13. Психологические заболевания

    14. Онкологические заболевания

    15. Вредные привычки (алкоголь, табак, наркотики)

    16. Беременность

    17. Были ли у Вас проблемы с жеванием?

    18. Были ли у Вас проблемы с дикцией?

    19. Находите ли Вы комфортное положение челюсти?

    20. Имеете ли Вы повышенную чувствительность отдельных зубов?

    21. Отмечали ли боль или шум при открывании рта?

    22. Страдаете ли Вы от головной боли?

    23. Проводилось ли ортодонтическое лечение?

    24. Скрипите ли Вы зубами ночью?

    Ответьте на вопросы:

    25. Какое у Вас артериальное давление?

    26. Есть ли у вас какие-то заболевания?

    27. Принимаете ли регулярно лекарства? Какие?

    28. Насколько вы оцениваете серьезность Вашей проблемы?

    29. Когда и с какой проблемой в последний раз обращались в стоматологию?

    30. Какова причина обращения в нашу клинику?

    31. Как оцениваете Ваше психологическое состояние?

    1. Мне известно, что за дачу заведомо ложной информации о ВИЧ/СПИДе, туберкулезе, об их сокрытии я понесу уголовное наказание согласно законам Украины.

    2. Я знаю, что в случае приема лекарства перед посещением стоматолога, мне нужно сообщить об этом врачу.

    3. Я проинформирован(а) о необходимости выполнения рентгеновских снимков зубов перед стоматологическим лечением, во время и после завершения лечения, и даю согласие.

    4. Даю согласие на сбор и использование информации, требующей обработки персональных данных, согласно Закону №2217-17 от 01.06.2010г.