АНКЕТА ЗДОРОВ’Я ПАЦІЄНТА

    Шановні пацієнти!
    Успішність стоматологічного лікування може залежати від наявності та ступені розвитку загальних захворювань організму. Лікарю-стоматологу дуже важлива інформація про стан Вашого здоров'я. Вона допоможе правильно скласти план лікування, гарантувати безпеку і ефективність проведення лікувальних заходів, дати обґрунтування гарантії на виконану роботу.

    Неправильна інформація може зашкодити Вашому здоров'ю.
    Повідомленні Вами дані становлять лікарську таємницю і не будуть доступні стороннім особам.

    Конфіденційність гарантується.

    Клініка залишає за собою право на здійснення та використання в наукових цілях фото і відеозйомки клінічних ситуацій пацієнта (без використання зображення обличчя).

    Контактні дані
    Телефон
    Дайте відповідь на питання:
    1. Алергiчнi реакцiї, побутовi чи медикаментознi, анестетики?
    2. Чи втрачали свiдомiсть вiд медичних та стоматологiчних манiпуляцiй?
    3. Інфаркт міокарда, інсульт
    4. Навність кардиостимулятора
    5. Порушення згортання крові
    6. Цукровий діабет
    7. Захворювання щитоподібної залози
    8. Вiрусний гепатит А; B; C; Туберкульоз; Венеричнi захворювання
    9. Бронхіальна астма
    10. Захворювання гайморових пазух
    11. Глаукома
    12. Епілепсія або інші захворювання нервової системи
    13. Психологічні захворювання
    14. Онкологічні захворювання
    15. Шкідливі звички (алкоголь, тютюн, наркотики)
    16. Вагітність
    17. Чи були у Вас проблеми з жуванням?
    18. Чи були у Вас проблеми з дикцією?
    19. Чи знаходите Ви комфортне становище щелепи?
    20. Чи маєте Ви підвищену чутливість окремих зубів?
    21. Чи відзначали біль або шум при відкритті рота?
    22. Чи страждаєте Ви від головного болю?
    23. Чи проводилося ортодонтичне лікування?
    24. Чи скрипіте Ви зубами вночі?
    Дайте розгорнуту відповідь на питання:
    25. Який у Вас артеріальний тиск?

    26. Чи маєте якісь захворювання?

    27. Чи приймаєте регулярно ліки? Які?

    28. Наскільки оцінюєте серйозність Вашої проблеми?

    29. Коли та з якою проблемою в останнє зверталися в стоматологію?

    30. Яка причина звернення до нашої клініки?

    31. Як оцінюєте Ваш психологічний стан?

    1. Мені відомо, що за дачу завідомо неправдивої інформації про ВІЛ/СНІД, туберкульоз, обо их приховування, я понесу кримінальне покарання згідно із законами України.

    2. Я знаю, що в разі прийому ліків перед відвідуванням стоматолога, мені треба повідомити про це лікаря.

    3. Я проінформований(а) про необхідність виконання рентгенівських знімків зубів перед стоматологічний лікуванням, під час і по завершенні лікування, і даю згоду.

    4. Даю згоду на збір і використання інформації, яка вимагає обробки персональних даних, згідно Закону номер 2217-17 від 01.06.2010р.